一、背景說明
我國商業保險中，有關住院醫療費用的給付，可以參考醫療費用以及住院醫療費保單示範條款中的規定[1]，其中住院係指被保險人「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住院診療」、「正式辦理住院手續」並且「確實在醫院接受診療者」等要件，才符合示範條款中所稱之住院。
但過去理賠案件中常出現日間住院(或日間留院)是否可以理賠之爭議情形，尤其是如精神衛生法[2]所規範之病人，常被醫師安排日間留院診療之情形。過去這類病友申請理賠時，常被保險公司認定非為保險住院之定義，其主要原因是認為精神病友之住院為非必要性之住院，因此衍生出很多爭議[2-6]。有鑒於此，金融監督管理委員會於2014年5月1日之後修正發布之住院醫療費用保險單示範條款後所銷售的醫療險保單[1]，需明確區分出包含日間住院(日間留院)以及不包含日間住院可理賠的兩種商品，藉此降低爭議事件的發生。例如當條款不給付日間留院時，會明確指出「本契約所稱“住院”係指保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健保法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院」。
但由於2014年5月1日前之保單，多數未明確指出上述之情事，因此若日間住院仍符合住院之必要條件，包括「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須入住院診療」、「正式辦理住院手續」並且「確實在醫院接受診療者」，保險公司仍須進行理賠。但過去許多爭議在於住院之必要性以及住院長短之必要性，當主治醫師的見解不違反醫學實務經驗時，保險公司大多會尊重其專業性，但是若主治醫師判斷其住院之必要性與住院天數有為臨床實務經驗與醫學倫理並有證據明確指出醫師有重大瑕疵時，也是有可能被保險公司拒賠的。
二、試算案例介紹
我們透過以下案例，針對日間留院的情境，模擬保險業務使用「醫起付」平台協助保戶進行理賠金試算，並且一次輸入多家保險公司多張保單試算，減少新舊保單之條款查找與對照之困擾。
某甲因患有精神疾病到郝健康醫院就醫，郝健康醫院醫師評估某甲需進行日間留院觀察與治療，因此於111年7月11日辦理入院，並於112年10月20日辦理出院。某甲過去購買了6家保險公司醫療險相關產品，保單清單如下：
- 友邦人壽醫諾千金還本醫療保險/保額1000
- 凱基人壽享健康健康保險附約/保額1000
- 新光人壽非常安心醫療終身健康保險(20年期)/ 保額1000
- 中國信託人壽幸福醫族終身醫療保本保險/保額1000
- 三商美邦人壽樂健康終身醫療健康保險附約/保額1000
- 三商美邦人壽日額型住院醫療終身健康保險附約(第2次部分變更)/ 保額1000
- 富邦人壽終身醫療健康保險附約(第2次部分變更)/保額 1000
另有關病人乙種診斷證明書需開立的內容可參考圖1：精神疾病日間留院乙種診斷證明書範例，另由於日間住院，醫院通常會需要病人進行住院打卡的動作，因此理賠時也須一併提供保險公司當作理賠之佐證（可參考圖2：日間住院打卡紀錄範例），以確認住院理賠的天數，本範例案件總共住院207天，此處值得注意的是，在打卡紀錄單中，有些保險公司會針對住院半天的部分，就只算半天的住院日額費，因此和我們計算的金額就會有些許出入，這部分則有賴業務同仁協助與理賠部溝通，看看是否可爭取一天的住院日額理賠金。另外醫院收據可參考圖3：精神疾病醫療費用收據。
圖1：精神疾病日間留院乙種診斷證明書範例
圖2：日間住院打卡紀錄範例
圖3：精神疾病醫療費用收據
四、在「醫起付」系統設定診療條件如下:
1.輸入住院天數
2.「就醫原因」改為「精神疾病」。
3.「本次住院為入住精神科日間病房」改為「是」。
五、試算結果說明
透過醫起付理賠金試算系統試算報告如下圖4、圖5所示，我們可以發現其中兩張保單（三商美邦人壽日額型住院醫療終身健康保險附約、富邦人壽終身醫療健康保險附約）是民國103年5月1日前發行的保單，尚未有如第一段所述「本契約所稱“住院”係指保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入院………….但不包含全民健保法第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第三十五條所稱之日間留院」之限制，因此是可以獲得日間住院之理賠金。
圖4：理賠金試算結果與保單理賠條款自動摘要
參考文獻
，https://www.rootlaw.com.tw/LawArticle.aspx?LawID=A040390061000204-1080409
[2] 精神衛生法，https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawAll.aspx?pcode=L0020030
[3] 台灣高等法院台南分院104年度保險上字第4號民事判決
[4] 「日間留院」進行精神治療，請求「住院」醫療保險給付遭拒案，https://www.legalworks.info/post/medical-insurance
[5] 日間住院≠住院? 舊式醫療險理賠爭議延燒https://www.consumers.org.tw/product-detail-2697346.html [6] 日間住院之理賠爭議(最高法院104年保險上易字第3號判決)，https://lawyer.get.com.tw/detail.aspx?no=406972